Behaviorálny a experimentálny ekonomický tím MZSR

Na prestížnej University of Essex sme spoločne diskutovali o riešeniach

AMR

Medzi skreslenia ovplyvňujúce predpisovanie a užívanie antibiotík a vplývajú aj na nadspotrebu antibiotík patrí:
 
  • skreslenie prítomnosti (present bias)
  • riziková averzia (risk aversion)
  • skreslenie z nadmernej aktivity (action bias)

Antibiotická rezistencia (AMR) je jedna z najkomplexnejších zdravotníckych výziev súčasnosti. Znamená stratu účinnosti antibiotík, kedy baktérie získavajú odolnosť voči antibiotikám, ktoré zastavujú ich rast alebo ich usmrcujú. K tomuto javu dochádza najmä v dôsledku nadmerného a nesprávneho užívania antibiotík. 

Aj u nás v  Beet-e sa téme venujeme naplno a sme radi, že pred nedávnom sme boli súčasťou workshopu Behavioural Insights and Antimicrobial Resistance Workshop, ktorý sa konal na University of Essex pod vedením ABC Network (Antimicrobials: Behaviour and Cognition Network).

Toto stretnutie združilo viacero odborníkov venujúcich sa téme antibiotickej rezistencie, ktorí mali príležitosť prezentovať a diskutovať o svojich štúdiách, nakoľko išlo o stretnutie nie len akademikov, ale aj odborníkov, akými sú napríklad experti pôsobiaci vo verejnej sfére, psychológovia i samotní zdravotnícki pracovníci.

Cieľom workshopu, ktorý sa niesol v duchu behaviorálneho prístupu, bolo vyzdvihnúť možné spôsoby vedúce k efektívnym riešeniam súvisiacich s dlhodobou stratégiou a diskutovať o možnostiach riešenia a angažovanosti v otázke neustále rastúcej antimikrobiálnej rezistencie.

Prečo je antibiotická rezistencia problém?

One Health iniciatíva vystihuje podstatu prístupu k antibiotickej rezistencii. Myšlienka One Health predstavuje viacero aktivít s cieľom redukovať riziko, ako aj predchádzať hrozbám ako sú napr.:

  • zoonózy (infekcie prenosné medzi zvieratami a ľuďmi)
  • vektorové choroby (choroby prenášané na zvieratá alebo ľudí prostredníctvom vektorov, napr. komárov)  
  • nové infekčné choroby, ktoré majú epidemický alebo pandemický potenciál

Nejde však len o problém, ku ktorému prispieva nadmerná ľudská konzumácia antibiotík . Taktiež ide o problém, ktorý úzko súvisí  so spotrebou antibiotík vo veterinárnej sfére. Ide o ucelený kolobeh, v ktorom antibiotiká strácajú svoj účinok v dôsledku nadmernej spotreby.

Pri užití antibiotík aj v prípade, že ich nutne nepotrebujeme (napríklad ich užijeme v úmysle rýchlo vyriešiť svoj problém) sa málokto zamyslí nad následkami ich nadmerného užívania. V behaviorálnej vede je tento jav nazývaný skreslenie prítomnosti (present bias). Ide o uprednostňovanie okamžitých benefitov pred dlhodobými benefitmi. Toto naše správanie ale môže mať naozaj vážne následky, ktoré sa ukážu v budúcnosti.

Prečo sa teda lekári rozhodnú predpisovať antibiotiká aj v prípade, keď to nie je úplne potrebné? Vo vysvetlení tohto správania nám pomôžu behaviorálne aspekty rozhodovania a kognitívne skreslenia:

Štúdie skúmajúce behaviorálne aspekty stojace za neefektivitou v predpisovaní a užívaní antibiotík spomínajú viacero zaujímavých faktorov pôsobiacich na predpisovanie antibiotík akými sú napríklad: skreslenie prítomnosti (present bias), riziková averzia (risk aversion), či skreslenie z nadmernej aktivity (action bias)1.

Lekári môžu mať určité pochybnosti v ich rozhodovaní, či dané antibiotiká predpísať. Avšak pod nátlakom pacienta sa môžu rozhodnúť nesprávne a neracionálne pristúpiť k liečbe aj v prípade, že pacient antibiotiká nepotrebuje. Netreba ale vinu hľadať iba u lekárov, pretože sa častokrát musia rozhodovať rýchlo, pod určitým časovým tlakom. A ako behaviorálna ekonómia častokrát vysvetľuje, väčšina iracionálnych konaní sa uskutoční práve v prítomnosti časovej tiesne.

Skreslenie  nadmernej aktivity

Skreslenie nadmernej aktivity (action bias) v kontexte antibiotík vedie k presvedčeniu, že akákoľvek činnosť (aj neefektívna) je lepšia a hodnotnejšia ako žiadna. V prípade, že lekár váha pri rozhodovaní, či pacientovi predpísať antibiotiká, lekár radšej antibiotiká predpíše. Nechce byť on práve ten, ktorý kvôli výnimke zhoršil stav pacienta.  Z vlastnej životnej skúsenosti vieme, že ľutujeme častejšie to, čo sme neurobili, ako to čo sme urobili.

Veľkú rolu pri rozhodovaní zohráva aj faktor zlých predošlých skúseností. Lekárovi sa negatívne skúsenosti zvyknú zakoreniť. Napríklad v prípadoch, keď liečba antibiotikami nebola zahájená a stav pacienta sa zhoršil alebo skomplikoval. Ak sa lekár znovu ocitne v podobnej situácii, práve táto negatívna skúsenosť ho dovedie k predpisovaniu antibiotík. Toto sa v behaviorálnej ekonómii nazýva skreslenie dostupnosti or availability bias.

Riziko ako významný faktor

Ďalším príkladom kognitívneho skreslenia je averzia k riziku (risk aversion), ktorá prispieva k neistote v rozhodovaní. V tomto prípade lekár naozaj nechce nič riskovať a predpisuje antibiotiká „pre istotu.“ Byť viac otvorený neistote prichádza priamoúmerne so získanými skúsenosťami a vekom. Štúdie naznačujú, že čím sú lekári skúsenejší, tým viac sú ochotní prijímať aj riziko a neistotou (Lawton et al., 2019).

Nie je to ale iba o prístupe lekárov, aj pacienti pôsobia na dopyt antibiotík. Lekári môžu častokrát čeliť veľkému tlaku zo strany pacienta, ktorý požaduje predpísanie antibiotík. Pod tlakom pacienta je ale potrebné vedieť naozaj dobre argumentovať a dať pacientovi pocítiť, že neodchádza z ambulancie ,,na prázdno,, teda bez predpisu.

Surogátne rozhodovanie

Treba podotknúť, že rozhodovanie o niekom inom je odlišnejšie ako rozhodovanie o sebe samom. Lekári chcú pre svojich pacientov to najlepšie s čím súvisí aj dôkaz, že lekári pristupujú voči svojim pacientom zodpovednejšie, ako by pristupovali k sebe samým. Rozhodovanie je nepochybne komplexná skutočnosť, ktorá hrá dôležitú rolu pri predpisovaní antibiotík.

Study Pandolfo et al., 2022 prispieva viacerými dôkazmi k tomu, že klinická neistota v rozhodovaní je faktor výrazne prispievajúci k nadspotrebe antibiotík. Ide o dôležitý jav, ktorý je často prehliadaný. Všeobecne známe pokyny a overené postupy zabúdajú na neistotu pri diagnostike ako aj manažmente ochorenia a vplývajú tak na prinášané závery a rozhodnutia lekárov.

K zmene správania bude potrebné urobiť viacero krokov, ktoré budú viesť k udržateľnej situácii pre podporu lekárov ako aj pacientov. Toto si vyžaduje ďalšie neustále napredovanie, keďže  výskum a vývoj nových liečiv zaostáva a nesľubuje prílev nových účinne pôsobiacich antibiotík, ktoré by nás ochránili pred infekciami, ktorých pôvodcovia sa naučili odporovať antibiotikám. 

V závere možno zhrnúť viacero názorov, ktoré odzneli aj na workshope. Stretnutie zúčastnených odborníkov viedlo k zjednoteniu hlavnej myšlienky, ktorou by malo byť pristupovanie k problematike prostredníctvom multi-odborovej spolupráce, kde výskum dopĺňa reálne potreby z praxe. Takýto prístup by zabezpečil synergiu aj z dlhodobého hľadiska v zmysle spolupráce medzi akadémiou a verejnými organizáciami, ktoré riešia s tým súvisiace politiky.

Našim zámerom je uľahčiť lekárom aj pacientom komunikáciu a pochopenie súvislostí vedúcich k rozumnému užívaniu antibiotík pomocou vytvorenia stratégie, ktorá bude slúžiť pacientom a lekárom zároveň.

Sources

1: British Medical Journal , Tarrant et Krockow Antibitoic overuse: managing uncertainty and mitigating against overtreatment

2:  Pandolfo AM, Horne R, Jani Y. Understanding decisions about antibiotic prescribing in ICU: an application of the necessity concerns framework. BMJ Qual Saf 2022;31:199–210

3. Lawton R, Robinson O, Harrison R, et al. Are more experienced clinicians better able to tolerate uncertainty and manage risks? A vignette study of doctors in three on June 13, 2023 by guest.

About the author
PharmDr. Daniela Lejla Bonga

Členka Behaviorálneho a experimatnálneho ekonomického tímu Ministerstva zdravotníctva SR. Témy, ktorými sa zaoberá sú dezinformácie, lieková politika - racionalizácia užívania a predpisovania antibiotík.